Tra tubercolosi latente, micobatteri ambientali e terapie immunosoppressive, il punto non è solo difendersi dall’infezione, ma riconoscerla in tempo, senza scambiarla per una normale riacutizzazione della malattia autoimmune.

Malattie autoimmuni e infezioni micobatteriche, il punto dove il sistema immunitario inciampa

C’è un confine sottile, quasi invisibile, tra un sistema immunitario che lavora troppo e uno che, per colpa della malattia o delle cure, lascia socchiusa la porta alle infezioni. È proprio su questa linea fragile che si incontrano malattie autoimmuni e infezioni micobatteriche. E non si tratta di un tema marginale. La tubercolosi resta ancora oggi una malattia globale di enorme impatto, con 10,7 milioni di persone ammalate nel 2024, secondo l’OMS. (Organizzazione Mondiale della Sanità)

Quando si parla di micobatteri, infatti, non si parla solo di tubercolosi. Da una parte c’è Mycobacterium tuberculosis, che si trasmette per via aerea da persona a persona. Dall’altra ci sono i micobatteri non tubercolari, chiamati anche NTM, presenti nell’acqua, nella polvere e nel suolo. Questi ultimi non coincidono con il batterio della tubercolosi e, in genere, non si trasmettono da persona a persona. (CDC Italia)

Perché chi ha una malattia autoimmune deve prestare più attenzione

Le persone con malattie autoimmuni o infiammatorie immunomediate hanno un rischio infettivo più alto per due motivi. Il primo è la malattia stessa, che altera l’equilibrio immunitario. Il secondo sono le terapie, soprattutto corticosteroidi, biologici e farmaci mirati, che possono ridurre la capacità di contenere infezioni latenti o favorire infezioni opportunistiche. Il CDC include tra i soggetti a maggior rischio di sviluppare tubercolosi attiva proprio chi assume terapie immunosoppressive, come antagonisti del TNF e steroidi sistemici a dosi rilevanti. (BMJ Arthritis Rheumatology)

Qui sta il primo punto da chiarire bene. Non significa che ogni persona con artrite reumatoide, lupus, spondiloartrite, psoriasi o malattia infiammatoria cronica svilupperà una micobatteriosi. Significa però che, prima di iniziare certe cure e durante il loro impiego, il rischio va ragionato con attenzione. La medicina, quando è fatta bene, non procede a occhi chiusi, procede con la lanterna accesa. (BMJ Arthritis Rheumatology)

Il nodo decisivo, la tubercolosi latente

Il cuore pratico del problema è spesso la tubercolosi latente. Una persona può essere infettata dal batterio della TB, non avere sintomi e non essere contagiosa, ma conservare il micobatterio in forma silente. Se le difese si abbassano, l’infezione può riattivarsi. Per questo le raccomandazioni EULAR indicano lo screening per la tubercolosi latente prima di iniziare farmaci biologici o targeted synthetic DMARDs, e precisano che la valutazione segue linee guida nazionali o internazionali, includendo in genere radiografia del torace e test IGRA o TST. (CDC Italia)

Il messaggio, tradotto in lingua umana, è semplice. Prima di accendere il freno immunitario con alcune terapie, bisogna chiedersi se nel corpo stia già covando una tubercolosi silenziosa. Farlo dopo, quando il sipario si è già aperto sui sintomi, è spesso più complicato. E i dati real world mostrano che questo passaggio non è sempre eseguito in modo ottimale: uno studio del 2024 ha rilevato che poco più di 1 utilizzatore su 3 di bDMARD o tsDMARD non aveva ricevuto screening TB nell’anno precedente all’inizio del trattamento. (PMC)

Non c’è solo la TB, attenzione anche ai micobatteri non tubercolari

I micobatteri non tubercolari sono meno noti al grande pubblico, ma non sono comparse di sfondo. Il CDC ricorda che il rischio aumenta nelle persone immunocompromesse, negli anziani e in chi ha patologie polmonari come bronchiectasie o enfisema. Le forme polmonari sono le più comuni e i sintomi possono essere vaghi, tosse persistente, fiato corto, stanchezza, calo di peso, febbricola, sudorazioni notturne. In altre parole, un quadro che può confondere, ritardare, mascherarsi. (CDC Italia)

Non solo. Le infezioni da NTM possono colpire anche cute, tessuti molli, articolazioni, ossa e linfonodi. Nelle forme muscoloscheletriche possono comparire dolore articolare, rigidità, gonfiore, perdita muscolare e lesioni drenanti. È il tipo di scenario che, in un paziente con malattia autoimmune, può essere scambiato per una riacutizzazione infiammatoria o per una complicanza “generica”, mentre invece chiede colture, imaging e una valutazione infettivologica mirata. (PMC)

Il caso delle terapie anti-TNF, un campanello che la letteratura conosce da tempo

Un vecchio ma ancora istruttivo studio di farmacovigilanza del CDC, basato su segnalazioni FDA, ha descritto numerosi casi di infezione da micobatteri non tubercolari in pazienti in terapia anti-TNF. Tra i casi che soddisfacevano i criteri di malattia, molti riguardavano persone con artrite reumatoide, spesso in trattamento concomitante anche con prednisone e metotrexato; più della metà delle infezioni era polmonare, ma non mancavano forme cutanee, osteoarticolari e disseminate. È una fotografia con limiti importanti, perché basata su segnalazioni spontanee e quindi non adatta a calcolare il rischio preciso, ma resta un segnale clinico da non archiviare con leggerezza. (PMC)

Le infezioni micobatteriche possono anche “accendere” l’autoimmunità?

Qui serve onestà, non teatro. La risposta più corretta è: forse in alcuni casi, ma la prova definitiva nell’uomo non è ancora completa. La letteratura considera plausibili meccanismi come il molecular mimicry, cioè la somiglianza tra antigeni microbici e componenti dell’organismo, e la stimolazione immunitaria cronica come possibili fattori che favoriscono fenomeni autoimmuni. Però plausibile non significa automaticamente dimostrato in modo causale per tutte le malattie autoimmuni e in tutti i pazienti. (PubMed)

Detto più chiaramente, i micobatteri possono comportarsi come abili imitatori. A volte possono confondere il sistema immunitario, altre volte possono semplicemente peggiorare un equilibrio già fragile. Ma, nella pratica clinica quotidiana, il problema più urgente resta spesso l’opposto, cioè riconoscere un’infezione vera in un paziente che ha già una malattia autoimmune e magari assume farmaci che ne attenuano i segnali. (PubMed)

I segnali che non andrebbero mai banalizzati

In presenza di malattia autoimmune o terapia immunosoppressiva, meritano attenzione tosse che dura settimane, febbre, sudorazioni notturne, dimagrimento non intenzionale, stanchezza marcata, dolore toracico, sangue nell’espettorato, fiato corto, linfonodi ingrossati, gonfiore articolare insolito, lesioni cutanee persistenti o secrezioni anomale. La tubercolosi attiva e le infezioni da NTM possono avere sintomi sovrapponibili, e proprio questa somiglianza rende importante non affidarsi al fai da te diagnostico. (CDC Italia)

Cosa chiedere al medico, senza giri di parole

Chi convive con una malattia autoimmune dovrebbe sapere se, prima di iniziare una terapia biologica o mirata, è stato eseguito uno screening per la tubercolosi latente, quali fattori di rischio personali siano presenti, se esistano precedenti esposizioni o viaggi in aree ad alta incidenza, e se eventuali sintomi respiratori o sistemici richiedano approfondimenti microbiologici o radiologici. È una conversazione da fare con reumatologo, internista, infettivologo o pneumologo, non per allarmarsi, ma per togliere all’ombra il potere di sembrare innocua. (BMJ Arthritis Rheumatology)

FAQ

Chi ha una malattia autoimmune deve fare sempre il test per la tubercolosi?

Non sempre in modo indiscriminato, ma lo screening per tubercolosi latente è raccomandato prima di iniziare biologici o farmaci mirati, e va valutato in base ai fattori di rischio clinici e geografici. (BMJ Arthritis Rheumatology)

I micobatteri non tubercolari sono contagiosi?

In genere no, a differenza della tubercolosi non si trasmettono normalmente da persona a persona. Sono microrganismi ambientali presenti soprattutto in acqua, polvere e suolo. (CDC Italia)

Un’infezione micobatterica può sembrare una riacutizzazione autoimmune?

Sì. Tosse, stanchezza, calo di peso, febbre, sudorazioni notturne, dolore o gonfiore articolare possono creare confusione clinica e richiedono valutazione medica accurata. (CDC Italia)

Le infezioni micobatteriche possono causare malattie autoimmuni?

Esistono ipotesi biologicamente credibili, come il molecular mimicry, ma la relazione causale nell’uomo non è ancora definita in modo conclusivo. (PubMed)

Fonti essenziali
OMS, CDC, EULAR, letteratura PubMed e review cliniche recenti. (Organizzazione Mondiale della Sanità)

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